DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ Artt.38, 46 e 47 d.p.r. 28/12/2000 nr. 445
RESA AI FINI DELL’ACCORDO PREVISTO DALL’ART.12 DEL D.L. 12/09/2014 N. 132, CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DELLA LEGGE 10/11/2014 N. 162
Oggetto dell’accordo:
•	Separazione personale	•	Cessazione effetti civili del matrimonio contratto con rito religioso
	
•	Scioglimento del matrimonio contratto con rito civile	•	Modifica delle condizioni di separazione o divorzio	

Il   sottoscritto:
______________________________________________________________________________________	
Nato a _______________________________________________________	Il ______________________	
Residente a _______________________________	In via _____________________	n. _____	
Telefono ___________________	E_mail/PEC________________________________________	
Consapevole che in caso di dichiarazione mendace saranno puniti ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadranno dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

DICHIARA

•	di avere contratto matrimonio a _________________________________________________ 
in data _____________, innanzi a ____________________________________________________;
	
•	di essere	•	di non essere 	
parte in giudizio pendente concernente:	
•	la separazione	•	lo scioglimento o la cessazione degli effetti civili del matrimonio	
(in caso affermativo, indicare l’autorità giudiziaria)	•	TRIBUNALE di _________________________________	

(in caso di divorzio)
•	Di essere legalmente separati per decorsi:
•	dodici mesi (nella separazione giudiziale)dall’avvenuta comparizione innanzi al Presidente del Tribunale, (avvenuta il __________________________); (n.b. allegare copia del provvedimento).
•	sei mesi (nella separazione consensuale) dall’avvenuta comparizione innanzi al Presidente del Tribunale, (avvenuta il __________________________); (n.b. allegare copia del provvedimento).
•	sei mesi dalla data certificata nell’accordo di separazione raggiunto a seguito di convenzione di negoziazione assistita da avvocati (art. 6 Legge n. 162/2014); trascritto in data _______________ nel comune di __________________________________;
•	sei mesi dalla data dell’atto contenente l’accordo di separazione innanzi all’Ufficiale dello Stato Civile (art. 12 Legge n. 162/2014), iscritto in data ___________________________ nel comune di ______________________________ e confermato, in data ______________________;
senza che sia ripresa la convivenza con il coniuge – art 3, primo comma, numero 2), lettera b) della Legge 1 dicembre 1970, n. 898, come modificato dalla Legge 22 aprile 2015, n. 55.
•	Che dalla nostra unione NON sono nati figli;	•	Che dalla nostra unione sono nati i seguenti figli;	
COGNOME E NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA (comune di residenza completo	

				
I quali alla data odierna non sono maggiorenni incapaci o portatori di handicap grave ai sensi dell’articolo 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero non sono maggiorenni economicamente non autosufficienti;

•	
•	che non concorderanno alcun patto di trasferimento patrimoniale;
•	di concordare l’obbligo da parte di ______________________________________ del pagamento dell’assegno periodico di euro _________________ (________________________________) a favore di ______________________________da corrispondere a mezzo: 

•	Contanti	•	Bonifico bancario	•	Bonifico postale	•	Assegno bancario	•	Assegno circolare	

entro il ___________ da rivalutarsi annualmente secondo gli indici ISTAT con prima rivalutazione a decorrere dal mese di ______________________ anno ______________________;

DICHIARA
altresì, di essere a conoscenza delle disposizioni di cui all’art, 12 comma 3, del D.L. 12/09/2014, n. 132, come convertito con Legge n. 162 del 10/11/2014, secondo le quali l’Ufficiale dello Stato Civile, quando riceve le dichiarazioni dei coniugi, li invita a comparire di fronte a sé non prima di trenta giorni per la conferma dell’accordo e che la mancata comparizione alla data concordata equivale a mancata conferma dell’accordo.
INFORMA
•	che NON sarà assistito da avvocato/i;
•	che sarà assistito da avvocato/i;
1)______________________________________________________________________________________	
Nato a ______________________________	Il ______________________ con studio legale in via/piazza	
__________________________________________	n. _____	Comune di __________________ _____	
Telefono ___________________	E_mail/PEC________________________________________	

n.b. allegare documento di identità valido degli eventuali legali.

Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 196/2003 “Privacy: I dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo.

Data __________________

Il dichiarante __________________________________    
SOTTOSCRIZIONI IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
•	VISTO, per le sottoscrizioni apposte in mia presenza
                                 _____________________, lì __________________

SOTTOSCRIZIONI non  IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
•	Allegato alla presente fotocopia documento di identità n. _____________________________________________________
Rilasciato il __________________________ da _________________________________________________________